АСВП. Интервью с Главным врачом клинического центра «Доктрина» Ефимовым Игорем Олеговичем.

17.03.2023 Сегодня разберем один вопрос из закрытого чата: «АСВП. Верно или неверно? Бесполезно или полезно?» Мы решили задать вопросы, касаемо АСВП главному врачу клинического центра «Доктрина» Ефимову Игорю Олеговичу.

Есть ли в клинике «Доктрина» методики, которые являются лишними и ненужными для постановки диагноза?

Хочется начать с того, что клинический центр «Доктрина» уже давно исключил методики, которые назначаются для «галочки» и выделить очень важный факт: суть проведения функциональной диагностики, в частности вызванных потенциалов, состоит не в том, чтобы оно совпадало с клиникой, иначе какой смысл делать исследование, которое полностью подтверждает данные клинического осмотра? Когда результаты исследований не совпадают с объективными данными клинического осмотра и анамнеза – это тот ценный бриллиант, который ложится в наш последующий диагностический алгоритм.

Что же такое АСВП и как этот метод проводится и трактуется в клинике «Доктрина»?

Начнём с терминологии: АСВП, в обиходе русскоязычном - это Акустические стволовые вызванные потенциалы, которые применяются как скрининг для нарушения слуха.

Более правильно их называть КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. Они делаются по всему миру. Есть корреляция данных на основе этой методики с последующим возникновением аутизма и прочих синдромов, в любом случае, это важный и нужный метод.

Но именно в наших клиниках данный метод проводится в совершенно другой форме, на других настройках и с другими целями. Людей, которые могли бы оппонировать и сказать, что методика выполняется неверно, мы не встречали, потому что это наши собственные настройки и наработки.

Эксперты клиники «Доктрина», проводя различные обучения для неврологов и врачей функциональной диагностики говорят нашим курсантам, что они должны понимать, что пока они на этих настройках, на этом приборе не накопят свой клинический собственный опыт, то надо быть очень осторожными в трактовке, потому что есть классика, есть классическая АСВП, есть P300, есть среднелатентные вызванные потенциалы и нужно уметь видеть корреляции.

При этом, в случае, когда мы видим, что тот или иной потенциал зафиксирован неидеально, мы не перечеркиваем все исследование, потому что даже неидеально снятая картина добавляет нам определённой ясности, к примеру, плохой вызванный потенциал может говорить о недостаточности аудиторного внимания, при этом мы точно можем сказать, что 99% исследований выполнены корректно, и всю информацию, которую необходимо получить мы получаем.

Возможно ли провести исследование неверно и получить искаженные результаты?

Что же касается «верно/неверно». Мы хотим подчеркнуть, что экспертов в проведении и трактовке данного метода, имеющих схожий опыт в России и в мире, по сравнению с врачами клиник «Доктрина» и «Прогноз», практически нет. Мы приобрели один из первых приборов ещё в 2001 году, и с тех пор проведены десятки тысяч исследований, которые, кроме самих данных, множатся на многолетний клинический опыт, на опыт ведения пациентов и наблюдения за ними. Мы смело можем заявить, что то, что делается в клиническом центре «Доктрина» - это уникальный спектр и набор методик.

Вызванные потенциалы — это серьезнейшее нейрофизиологическое обследование. Наше счастье что оно делается довольно быстро, безболезненно, и безвредно. Справедливо то, что их описание в клинике «Доктрина» и в других клиниках делается формально. При всем этом, любой врач нашей клиники, зная все особенности методики смотрит не на описание, а на форму ответа, на сами кривые. К сожалению, то описание, которое выходит на внешний контур, несколько формально и не всегда является истинной в последних инстанциях. Бывает и не редко, что мы видим, что пики в полуавтоматическом режиме расставлены не совсем корректно и об этом отдельно не отображено в заключении, но особенность в том, что любой врач смотрит на всю ту группу вызванных потенциалов, которые проводятся у нас в клинике и делает достаточно далеко идущие выводы, которые действительно меняют терапию.

Поэтому, когда возникает вопрос: «верно/неверно», очень интересно спросить: «а судьи кто? Что это такая за экспертиза?»

Возможно ли такое, что в каких-то клинических случаях этот метод бесполезный?

Что касается «полезно/бесполезно». Я общался с Paula Tallal, ведущим в мире нейрофизиологом, занимающейся проблемами слухового восприятия и когда сказал, что в клинике проводится методика Р300, трилатентные вызванные потенциалы, она ответила: Игорь, но вы же фактически проводите не р 300, а «mismatch negativity», то есть немного другую вариацию этой методики. Тогда я подумал и, безусловно, согласился. Это было много лет назад, не смотря на замечание эксперта такого масштаба, мы все равно продолжаем называть методику Р300, потому что всем понятно, Р300 это такая латентность, которая считается условной нормой у взрослого человека или подростка.

Имеются особенности применения различной фильтрации, поставив грубый фильтр можно получить очень красивую форму ответа, но при этом она не будет истинной. «Неидеальность» этих вп, которые мы снимаем связана с тем, что было дано распоряжение врачам функциональной диагностики не применять грубую фильтрацию. Врач нейрофизиолог, невролог, психиатр, глядя на заключение видит истинный ответ, и именно он уже может судить. Ввиду этого, конечно, затруднительно врачу функциональной диагностики выдать абсолютно корректное заключение, потому что где-то ответ спорный , где-то пик может быть выставлен немножко с нарушением латентности, но тем не менее, когда врач видит суть ответа вызванного потенциала, главное от этого не меняется, он все равно понимает есть задержка или нет, коррелирует ли задержка ответа задержку когнитивного развития, если наблюдается, что пиков много, они избыточны и амплитуда у них низкая, то есть понимание, что функция внимания не стабильна, и от этого ценность совершенно не падает.

Бывает ли такое, что в заключении обследования указана норма, но на самом деле имеются нарушения?

Интересный факт, если VI пик локализован на уровне нормальных латентностей, это лишь значит, что сигнал на частоте 4 кГц прошёл интенсивно и быстро. Эта частота критична для фонематического восприятия. Но, отмечу, что ребёнок должен воспринять адекватно звуки во всем диапазоне частот, чтобы научиться говорить. Именно для этого мы подключаем multi-ASSR, более того, работаем с компанией «Нейрософт» над расширением этого диапазона! На данном этапе это 500, 1000, 2000, 4000 ГЦ. Будут добавлены еще частоты, уже доступные в классических ASSR.

Имеет ли смысл считать «неидеальную» методику неверной?

К сожалению, в нейрофизиологии информация о ЦНС собирается по крупицам. И это пока далеко от значения 100%. Но то, что делается сейчас - это уже значительно больше чем 20 лет назад. И это полезно, важно! Повторюсь, всю информацию, которую необходимо получить из АСВП, мы получаем.

Поэтому, призываем быть максимально объективными в этом вопросе. Мы любим критику и адекватно ее воспринимаем. Когда мы встречаемся действительно с экспертом, который критикует то или иное исследование — это интересно и вот тут действительно есть, о чем поговорить. В спорах и дискуссионных диалогах рождается истина, и все же, в таких обсуждениях не было такого, чтобы эксперты в нейрофизиологии, услышав какие выводы были сделаны из конкретного исследования с нами не соглашались.